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Plano de Saúde cobre ou não cirurgia plástica?

O Brasil é o segundo país do mundo em quantidade de cirurgias plásticas, com mais de 1,22 milhão de procedimentos realizados, perdendo apenas para os Estados Unidos, que somam mais de 1,41 milhão. Sonho da maioria absoluta das mulheres e desejo secreto (mas cada vez mais assumido) de muitos homens, os mais comuns são a lipoaspiração, o implante de silicone nos seios, a cirurgia de pálpebra (blefaroplastia), e a de abdome (abdominoplastia). Mas será que os planos de saude cobrem cirurgia plástica? Em que situações é possível aproveitar os benefícios do plano de saúde? Se esse assunto é do seu interesse, preste bastante atenção para ver se você se encaixa em algum desses casos.

Planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas estéticas

Essa é a mais pura verdade, mas se você prestar atenção, há uma pegadinha nessa frase. Na verdade, mais de uma. A primeira delas é que eles não são obrigados – mas também não são proibidos. E como nem todos os planos de saude são iguais, se a operadora quiser cobrir o procedimento, basta ela incluir a cobertura para cirurgia plástica, servindo como um diferencial frente à concorrência. Isso porque, apesar de haver alumas regras em comum a todos eles, cada plano pode fazer suas próprias regras, que podem mudar conforme o tempo.

Nesse caso, a dica é conhecer bem o plano de saúde antes de fazer a contratação. Converse com o vendedor especializado, explique a ele seus desejos e necessidades – e, principalmente, leia todas as cláusulas do contrato para não ter surpresas desagradáveis mais tarde. Se o plano promete a cobertura de cirurgia plastica, tenha certeza de que essa promessa estará clara no contrato e também se a cirurgia plástica não está relacionada apenas à necessidade em caso de saúde.

E é justamente daí que vem a outra pegadinha, dessa vez em relação à palavra estética. A Agência Nacional de Saúde (ANS) realmente não reconhece a obrigatoriedade de realização de procedimentos estéticos, a não ser quando a cirurgia plástica está relacionada a alguma questão de saúde. E isso é lei: a 9.656/98 lista alguns casos bem específicos.

Um deles é quando a cirurgia plástica é para a retirada do excesso de pele para os pacientes que fizeram cirurgia de reducao de estomago. Como esse excesso compromete sua saúde e o dia a dia do beneficiário, ele tem direito à cirurgia plástica sem qualquer ônus.

Outra cirurgia plastica incluída na cobertura obrigatória é a de reconstrução da mama para mulheres que fizeram masectomia. A lei prevê a cobertura para beneficiários com diagnóstico de câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral – inclusive  cobertura da mastoplastia na mama oposta após reconstrução da contralateral em casos de lesões traumáticas e tumores para beneficiários com diagnóstico firmado em uma mama, mesmo que a outra ainda esteja saudável.

Nesse caso, ela também está intimamente relacionada a uma questão de saúde física e emocional (câncer de mama, depressão, inclusão na sociedade, etc).

Há outros casos em que o plano de saúde pode cobrir cirurgia plástica?

Sim, é possível. A própria blefaroplastia, que é hoje a terceira cirurgia plástica mais procurada no país, pode ter uma indicação clínica, por exemplo. Isso ocorre quando a pálpebra está tão caída que interfere seriamente na visão, causando riscos para o beneficiário. No entanto, é necessária a indicação médica e entrar com um processo na operadora pedindo a realização do procedimento, que deverá ser analisado pelo plano de saude.

Caso a operadora discorde da indicação do médico, um terceiro médico escolhido, de comum acordo por dois outros profissionais, deve ser consultado para a decisão final, ficando a remuneração deste profissional a cargo da operadora, de acordo com o o disposto da RN 319/2013 da ANS. Mas é bom o consumidor ficar preparado para a (forte) possibilidade de ter que entrar na Justiça para pleitear a realização da cirurgia.

Outro caso em que a cobertura de cirurgia plastica é obrigatória é no caso de órteses, próteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, nos planos com cobertura para internação hospitalar. desde que não tenham finalidade estética.

Quando a cirurgia plástica tem apenas finalidade estética, ou seja, é eletiva, como uma lipoaspiração, por exemplo, o beneficiário conseguirá apenas cobertura para os exames pré-operatórios e a consulta. O restante, como gastos hospitalares e equipe médica, não são contemplados pelos planos.

Por isso, a recomendação é sempre conversar bastante e de forma sincera com o vendedor do plano de saúde e ler atentamente todas as cláusulas do contrato antes de assiná-lo.

Consulte as operadoras que atuam na sua região e analise atentamente o que cada plano de saúde tem a oferecer. Faça uma simulacao para saber qual deles melhor se encaixa no seu orçamento e converse com nossos vendedores especializados. Mas não deixe para a hora da necessidade, porque nunca se sabe quando ela surgirá.

 

www.assistcorretora.com.br

 

fonte: planodesaude

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